울산보람병원

01)담당의 진료 접수 → 02)담당의 상담 후 진단서 신청 → 03)담당의 상담 후 진단서 신청 → 04)층 입,퇴원수속 /제증명 창구에서 날인 후 발급

(의료법 제21조, 의료법시행규칙 제13조의3, 주민등록법 제24조 제1항, 민법 767조 768조에 의거)

구비서류
신청자	구비서류
환자 본인 발급 신청시	신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
환자 본인 외	* 친족이 발급 신청시 (친족범주 : 배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속)
	1. 발급요청자 신분증 (사본가능, 주민등록증, 여권, 운전면허증 중 1개) 2. 진료기록의 열람, 사본 발급, 전송·송부 동의서 (단, 만14세 미만 제외) - 하단 동의서 양식 작성 (환자 자필 서명 필수) 3. 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)
	* 형제,자매가 발급 신청시
	1. 친족 구비서류(3종) 2. 진료기록 열람 및 사본 발급을 위한 확인서 - 하단 확인서 양식 작성
	* 대리인(제3자)이 발급 신청시
	1. 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장 - 하단 위임장 양식 작성 (환자 자필서명 필수) (단, 14세 미만 환자의 경우 법정대리인이 작성 하고 가족관계증명서 등 법정대리인임을 증명하는 서류 첨부) 2. 진료기록의 열람, 사본 발급, 전송·송부 동의서 - 하단 동의서 양식 작성 (환자 자필서명 필수) 3. 대리인의 신분증 4. 환자의 신분증 사본 (단, 만17세 미만은 제외)

※ 위 위임장을 작성할 수 없는 경우 위임자에게는 반드시 위임자와 피위임자의 인적사항 및 위임의 내용 등이 구체적으로 명시되어야 합니다.

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